類風濕性關節炎(痹癥)(40分)

例：周某，女性，47歲，干部。雙腕、指關節及踝足關節腫脹疼痛兩年余，四肢小關節畸形而僵硬，肌肉萎縮，關節活動受限1年，惡風、自汗加重2月。

患者于兩年前因臥室潮濕，發現雙腕、指關節及踝足關節腫脹，疼痛，未治療。1年后出現四肢小關節畸形并僵硬，肌肉萎縮，關節活動受限，曾用激素治療 3個月無明顯療效，且病情逐漸加重，生活不能自理，關節疼痛劇烈，夜不安眠。近2月來又惡風、自汗加重，故來診。患者既往健康，否認肝炎、結核等傳染病史及密切接觸史，無先天性心臟病、外傷手術史及食物過敏史。否認藥物過敏及長期服藥史。無家族遺傳染病及傳染病史。

查體：T 36.5℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 115/75mmHg。一般情況可，皮膚黏膜無黃染，未發現風濕結節。脈沉弱。四肢大小關節不同程度腫脹，雙腕關節已強直，功能喪失;雙手指關節呈梭狀畸形，膝關節呈鶴膝樣，四肢肌肉萎縮。余無明顯陽性體征。

輔助檢查：血沉50mm/h，抗“O”700U，類風濕因子(+)。X線示雙手典型的類風濕性關節炎改變。

答題要求：

1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.鑒別診斷：請與系統性紅斑狼瘡相鑒別。

主訴:關節腫脹疼痛兩年，惡風、自汗加重2月(1分)

現病史：周某，女性，47歲，干部，患者于兩年前因臥室潮濕，發現雙腕、指關節及踝足關節腫脹，疼痛，未治療。1年后出現四肢小關節畸形并僵硬，肌肉萎縮，關節活動受限，曾用激素治療3個月無明顯療效，且病情逐漸加重，生活不能自理，關節疼痛劇烈，夜不安眠。近2月來又惡風、自汗加重，故來診。(2 分)

既往史：否認肝炎、結核等傳染病史及密切接觸史，無先天性心臟病、外傷手術史及食物過敏史。否認藥物過敏及長期服藥史。無家族遺傳染病及傳染病史。(1分)

體格檢查：T 36.5℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 115/75mmHg。脈沉弱。四肢大小關節不同程度腫脹，雙腕關節已強直，功能喪失;雙手指關節呈梭狀畸形，膝關節呈鶴膝樣，四肢肌肉萎縮。余無明顯陽性體征。(1分)

輔助檢查：血沉50mm/h，抗“O”700U，類風濕因子(+)。X線示雙手典型的類風濕性關節炎改變。(1分)

中醫辨病辨證依據(含病因病機分析)：(5分)

患者四肢關節腫脹疼痛，畸形而僵硬，活動受限，肌肉萎縮，關節變形等，可診斷為痹證。居住潮濕，風、寒、濕邪乘虛侵入，痹阻經絡，流注關節，日久耗傷氣血，損及肝腎。

西醫診斷依據：(6分)

1.雙腕、指關節及踝足關節腫脹疼痛兩年余，四肢小關節畸形而僵硬，肌肉萎縮，關節活動受限1年，惡風、自汗加重2月。

2.四肢大小關節不同程度腫脹，雙腕關節已強直，功能喪失;雙手指關節呈梭狀畸形，膝關節呈鶴膝樣，四肢肌肉萎縮;舌質淡、苔薄白，脈沉弱。

3.血沉50mm/h，抗“O”700U，類風濕因子(+);X線示雙手典型的類風濕性關節炎改變。

鑒別診斷：(4分)

系統性紅斑狼瘡：早期出現手部關節炎時，難以與本病相鑒別，但X線檢查無侵蝕性改變與骨質改變。此外，特征性皮損，血清抗原抗體，抗dsDNA抗體，抗Sm抗體陽性及腎臟損害，出現蛋白尿等可資鑒別。

診斷：

中醫疾病診斷：痹證(2分)

中醫證候診斷：肝腎虧損，邪痹筋骨證(2分)

西醫診斷：類風濕性關節炎(3分)

中醫治法：益肝腎，補氣血，祛風濕，通經絡。(2分)

方 劑：獨活寄生湯加減。(2分)

藥物組成、劑量及煎服法：(3分)

獨活9g 桑寄生6g 杜仲6g 牛膝6g 細辛6g 秦艽6g 茯苓6g 肉桂6g 防風6g 川芎6g 人參6g 甘草6g 當歸6g 芍藥6g 干地黃6g

三服，水煎服，每日一劑。

西醫治療原則及方法：(5分)

1.非甾體抗炎劑(NSAIDs)：常用的有阿司匹林、消炎痛、丙酸衍生物、吡羅昔康以及腎上腺皮質激素。

2.慢作用藥物(SAARDs)：包括改善病情藥(DMARDs)、細胞毒性藥及雷公藤制劑。

3.糖皮質激素。

4.必要時外科手術。

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